CMS 출금이체 신청서

수납기관명	해뜨는집
대 표 자		고유번호	127-82-72367
사 업 장 주 소	포천시 신북면 중앙로 335번길 57	기 부 금 종 류	비지정 후원금	지정후원금 ( )

□ 수납기관 및 요금 종류

신청자(예금주)명		주민등록번호 (사업자는 등록번호)
출금은행		계좌번호
이체금액	원	출 금 일	10일 / 20일 / 25일
연 락 처		휴 대 폰
주 소

□ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

- 수집항목 : 성명, 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 주소

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 5년까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □     동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
: CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: CMS출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다,

동의함 □     동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를 신청합니다.

년      월      일

신청인(예금주) :                   인 또는 서명